三联生活周刊：国产药的质量差在哪里？ 关于国产药的质量，我听到过几个好玩的说法，都来自医生。一个说，心血管方面的药，夏天可以吃国产的，冬天病人的危险系数比较高，一定要吃进口药。还有一个说，刚开始生病的时候吃进口药，等到病情稳定了可以换成国产药。又有一个医生说，普通病人的医保数额有限，只能吃国产药。老干部医保数额则要高很多，几乎不封顶，所以我们院的干部病房都用进口药。制药业的从业人员则有不同的看法，他们普遍认为国产药质量还可以，尤其是这几年生产的，质量应该说都不错。但他们也承认，确实有个别国产药质量很差，这些害群之马让医生和患者对国产药不信任，其结果就是他们这个行业集体背黑锅。当然制药行业为自己说话是可以理解的，那国产药的质量到底怎么样呢？先来明确几个定义。我这里说的国产药特指固体片剂，不讨论注射制剂，也不讨论生物制剂，只讨论通常老百姓说的口服药片和胶囊，它们占了药品市场的大头，其核心成分是小分子化合物。另外中药也不讨论，基本上没有国产和进口这一说。这里还要强调一下国产和进口的区别，我们所说的进口药有很多都是跨国药企在中国的合资企业生产的，虽然严格意义上应该算是国产的，但是这类产品是按照国外的标准生产的，打着外国药企的牌子，无论是在老百姓心目中的定位还是在医院的定价都享受进口药的待遇，所以我把它们当做进口药来看待，我这里所说的国产药只包括国企生产的药。再补充一点，我今天只讨论正规药厂的药，不讨论那些三无药厂生产的假药，中国有没有假药？我不敢说没有，但那种明目张胆的假药应该是非常罕见了，你在大城市的正规药店买到的应该都是正经药，一家店如果被发现卖假药，店长立刻得判刑，因为假药属于“民愤极大”的事件，一般都会从重从快处理，中国药监部门在这方面还是很严格的。那么，国产的药片到底有多少种呢？根据食药总局提供的统计数字，中国已有的药品批准文号总数高达18.9万个，其中化学药品有12.2万个，95%以上为仿制药。也就是说，目前中国药品市场上的国产药绝大部分都是仿制药，所以本文可以换成一个几乎等价的命题：国产仿制药片的症结在哪里？ 仿制药质量到底如何呢？我们来看看政府是怎么说的。2012年2月13日，国务院印发了《国家药品安全“十二五”规划》，明确提出“部分仿制药质量与国际先进水平存在较大差距”。这份《规划》提出，对2007年修订的《药品注册管理办法》实施前批准的仿制药，分期分批与被仿制药进行质量一致性评价，其中570种纳入国家基本药物目录和临床常用的化学药在2015年前完成，这570种常用药品涉及2400家企业，3.3万个批准文号，九成以上的文号都是2007年以前批准的。上面这段文字翻译成普通话就是：2007年以前批准的仿制药质量都不敢保证，也许有好的也许有不好的，政府也不知道，你吃到好的就算运气好，吃到差的就算你倒霉。咱们政府已经意识到这个问题，决定对2007年以前批准的仿制药进行一次重新评估，但这项工作很困难，要分好几步来走，第一步预计到2015年底才能完成，所以你现在吃到的国产药，尤其是批文在2007年以前拿到的，质量都不敢保证。如果你不相信政府的话，我再来说一个数字。2009年出版的世界卫生组织统计年鉴显示，中国进入世卫组织采购目录的品种数量为6个，印度则是194个，远超中国。这一巨大差距的根本原因就是中国大多数仿制药的质量达不到世卫组织的要求。要知道，绝大部分世卫组织采购的药都用于非洲，所以坊间一直流传着一个段子，说中国的国产药连非洲难民都不吃。这个段子虽然听上去匪夷所思，但我不能不说，还真有一定的道理。很多人听到这里估计会感到奇怪了，中国是制造业大国，还有个外号叫做“山寨大国”，虽然不雅，但相当形象，因为中国人的模仿能力之强是全球公认的，这其实不是件坏事，模仿也算一种能力。医药方面，中国药品市场巨大，仿制药的市场规模已经接近5000亿人民币，同样是全球公认的仿制药最大的市场。但为什么中国的仿制药竟然连我们一直很瞧不起的印度都比不上呢？要想回答这个问题，就必须先从仿制药的历史谈起。仿制药是一种极为特殊的商品，原因就在于药品有两个独一无二的属性。第一，不同来源的同一种药质量应该是一样的，不能像汽油那样分成不同的档次，92的95的，分别对应不同的价格，这在伦理上是说不过去的。第二，制药业是一个高度管制的行业，药品不能随便上市销售，进入医保后也不能自由定价。早年间大家对这两个独特的属性没有搞清楚，仿制药行业一直没有发展起来，直到美国1984年通过了《药品价格竞争和专利期修正案》，统一了大家的思想，问题才得到了根本的解决。所以制药行业都认为1984年是全世界仿制药元年。总的来看，这个修正案解决了药品市场的一个特有的矛盾，就是鼓励创新和保障公众利益之间的矛盾。一方面，如果不给创新者一定的市场独占和垄断，没有高额的利润回馈，就没人去创新了，那我们就没有新药可吃了，这个很好理解。另一方面，如果保护过度，药价居高不下，公众利益得不到保护，也是不行的。这后一条是药品的一个很特殊的属性，电视机没这个问题，买不起别买，和公众利益关系不大了。药不行，因为药在很多国家都是属于医保范畴的，药价太高的话不但老百姓不答应，政府也不答应。这个修正案细节很复杂，但其核心就是回答了“如何衡量仿制药和专利药效果等同”这个核心问题。前面说了，药品是不能分等级的，仿制药必须能够证明自己和专利药一样安全有效才会被允许上市。专利药经过了I-III期严格的临床试验的考验，其安全性和有效性是没问题的。但仿制药如果也要重新做临床试验的话，那就太浪费了，而且也没有必要。于是美国FDA在咨询了各路专家的意见后，认为“生物等效性试验”可以作为衡量的指标，这就为仿制药生产厂家节省了一大笔费用。什么是“生物等效性”呢？解释起来其实很简单。专利药当中起作用的是小分子化合物，那么如果仿制药和专利药的这个小分子化合物在分子式和晶体结构等方面完全一样，它在血液中的动态行为也非常相似，那么我们就可以认为两者是生物等效的，不用再看疗效了。修正案规定，仿制药只有通过了生物等效性试验的考验，才能作为专利药的替代品而被允许上市销售。反过来说，一种仿制药一旦通过了生物等效性试验的考验，我们就有理由相信它和专利药在疗效上是完全等价的，可以相互替代。但是我采访过的一位中国药品审评中心的资深人士对我说，中国的药品监管机构和医生群体都没有弄清楚仿制药的概念，不明白仿制药和专利药到底是一种什么样的关系，还以为两者的治疗标准有差别，其结果可想而知。反观国外，那个修正案催生了一个被称为“专利悬崖”的现象。拿美国为例，专利药的专利一到期，仿制药立刻就出来了，价格低得多，疗效却和专利药一样，两者完全可以相互替代，所以美国的药剂师可以放心大胆地给病人开仿制药，除了极特殊的情况外，药品的付费方，也就是医疗保险机构等等，也都鼓励药剂师给病人开仿制药，节省药费。在这种情况下，专利药几乎没有活路，除非它也大幅度降价，降到和仿制药相差无几的程度，但这往往意味着亏本，起码利润很低，所以很多时候专利药的专利一到期，药厂甚至会立即停产，有时候整个部门都被撤销了，相关人员转去开发新药了。所以说这个修正案属于一箭双雕，一方面鼓励了创新，另一方面又降低了药价，保障了公众利益，在两者之间找到了一个很好的平衡点。但是，这个专利悬崖却一直没有在中国出现，进口新药在专利过期很久之后仍然可以在中国市场上按原价格销售。不但如此，进口药还在药品招标时可以享受单独定价的所谓“超国民待遇”，导致国内进口药的价格是国产仿制药的好几倍。请注意，此时的进口药不能再叫专利药了，于是中国医药界为那些过了专利保护期的专利药起了个新名字，叫做“原研药”，以和国产仿制药区分开来。这是中国特有的词儿，国外是没有这个说法的，他们只有专利药和仿制药（Generic Drug）这两个名词，两者的差别是专利的不同，但质量是一样的。前面一直在说国产仿制药在理论层面出现的问题，下面我再从技术层面说说仿制药的毛病究竟出在哪里。前面讲了，生物等效性是判断仿制药质量的黄金标准，从技术上讲这个“生物等效性”涉及到两个部分，第一是那个起作用的小分子必须要一样，第二是小分子在血液中的行为要近似。下面我们分别来看看这两个方面。我们所说的小分子指的是被申请了专利的化学分子，专业名称叫做“活性药物成分”，制药行业则更喜欢称之为“原料药”。在普通老百姓心目中这一定是仿制药制造过程中最重要的一步，某种角度来看这当然是没错的，这是仿制药的核心，做不出小分子还做什么仿制药呢？或者做出来的小分子是错误的，那就成假药了，不在我的讨论范围之内。早年的中国仿制药确实就是从这个小分子开始的，因为改革开放前国内很难买到进口药，但文献还是能查得到的，于是中国制药厂的技术人员们便从文献上印着的化学分子式着手，试着将其合成出来，中国的仿制药时代就是这么开始的。合成原料药当然不是一件容易的事情，但是中国有很多优秀的化学家，大家集体攻关，很快摸到了窍门，现在可以说基本上掌握了这门手艺。另外，懂化学的都知道，这种化学小分子从无到有的合成肯定需要很多步骤，每一步化学反应之后都要把产物提取出来，再进行下一步化学反应，这么依次做下去。如果哪一步提纯的不够好，或者反应进行得不完全，就会遗留下一些副产品，这就是一般人所说的“杂质”的主要来源。这当然是一个很大的问题，而且中国仿制药厂在这一点上确实曾经做的不够好，但由于国家有关部门对这个问题的高度重视，杂质问题在过去的几年当中基本上被解决了。事实上，中国企业生产的原料药一直是出口的，不过你千万别以为这就代表着中国仿制药走出国门了，这几乎可以说是两回事。原料药属于化工产品，不属于医药产品，其价值在药品当中所占的比例是很低的。中国生产的原料药被以极低的价格卖给了欧美和印度以色列的仿制药厂，人家以此为原料，生产出来的药品再以极高的价格卖给全世界，这就是世界仿制药市场的现状。中国只能算是一个原料药的生产大国，不是仿制药的生产大国，印度在这方面要比中国强很多，中国实际上已经变成了印度制药企业的原料供应商，在这个仿制药生态圈里处于最底层。这里面还有一个猫腻，那就是原料药的生产过程污染问题很难解决，消除污染的成本很高，所以国外药企都不愿做，让给我们做，这就相当于把环境污染留在了国内，把利润让给了国外。刚才说的是仿制药生产过程的第一步，也就是原料药的生产。原料药只是药片中的有效成分，它还不能算是药，不是商品，商品药需要被包装，被运输，所以要能承受一定的环境变化，要抗压，要稳定，等等等等，所以原料药必须和辅料相结合，变成固体制剂，也就是我们常说的药片，才能上市销售。反过来说，当我们从药店里买回一片药，吞进肚里后，它首先必须在消化道内崩解，然后有效成分才能溶出，最后被胃肠道吸收，进入血液。这个过程如果太慢，有效成分还没完全溶出，药片就被排出去了，药效根本发挥不出来。但如果这个过程太快的话，对于某些药品来说，也有可能导致有效成分的吸收速度太快，一方面有可能带来一定的副作用，另一方面也有可能使得药效不够持久。这，就是我们前面所说的生物等效性试验的关键所在。生物等效性试验通常是用健康中青年男性来做的，一般是找20个左右这样的志愿者，遵医嘱服药，然后定期抽血，测出药的有效成分在血液中的浓度，画出一条药时曲线，药品浓度和时间的曲线，横轴是时间，纵轴是浓度。同一个志愿者先后吃专利药和仿制药，分别画出药时曲线，如果两者相差在20%以内的话，我们就认为两种药是生物等效的。当然这个20%就是告诉大家一个概念，里面的技术细节很多，我就不仔细说了。生物等效性试验需要用到真人，所以是很贵的。有人又提出一个变通的办法，叫做体外溶出试验。简单说，这就是在37°C的容器中加介质搅拌，模仿人体消化道内的环境，然后测量一片药在介质中的溶出曲线，和原研药作对比。从理论上讲这个方法可以模拟消化能力差别很大的患者的体内环境，但国际上还是认为生物等效性试验是最高标准。不过体外溶出试验有一个优势，它非常容易做，成本很低，可以在研究制造工艺的时候随时用来进行校正。

你所熟知的时代，才开始没多久，吃饱饭其实没有几天 你所熟知的时代，才开始没多久，吃饱饭其实没有几天，现在的生活方式，一切都是加入WTO前后才开始实现，真的没几天刘远举：好日子并不长，值得珍惜。老年人不要用青春的回忆去美化过去，年轻人不要想着用过去的办法解决现在自己的问题，一切都要向前看。回顾中国的GDP，不难发现，1978年之后增长并不快。到了1996年后斜率还降低了，直到2000年，才开始突飞猛进。加入WTO，这是一个时代的真正开始。时间的起点，离现在并不远。现在都说中国治安很好，但这样的情况，并不久。广西天等县有一个叫温江的村子，村不大，却有100多名青壮年被抓。他们就是著名的砍手党。当年村民中一个18岁的年轻人，对警察轻飘飘地说：“我们村抢劫的人多了去了，我还算是迟的。”砍手党2000年后出现广州、深圳等地，暴徒团伙多来自广西天等县，其作案手法极其残忍，在抢劫手机和财物时，若遇反抗，便直接用快刀将手臂砍断，造成了无数人的黑暗余生，给社会带来极大危害。除了砍手党，飞车党对很多人来说，也是一个熟悉的记忆。上世纪九十年代末二十世纪初，在珠三角，他们用摩托车进行抢劫偷盗，令人谈之色变。2006年5月，钟南山就被抢了电脑包，张德江亲自批示破案，闹出了很大的新闻，可见治安之混乱。当年不少广州市民，都亲眼见过便衣警察狂追飞车党的场面。当时广州的治安队员，都配备了专门对付飞车党的钩镰枪。飞车党严重影响了珠三角地区的治安，2007年1月1日开始，广州全面禁摩，至今没有恢复。失去生存土壤的飞车党，逐渐销声匿迹。不管是有财力加强治安，还是年轻人有了出路，最终都是经济发展使得社会变得更加安全。如果从禁摩那一年，2007年算起，“烤串安全”也才17年，想想唐山烧烤打人案。对农村出生的70和80后来说，应该“三提五统”还记忆犹新。三提留，指村提留，是村级集体经济组织从农民收入中提取的用于村一级的费用，包括三项，即公积金、公益金和管理费。五统筹，指乡统筹，是乡（镇）合作经济组织向所属单位和农户收取的，用于乡村两级办学、计划生育、优抚、民兵训练、修建乡村道路等民办公助事业的款项。对于绝大多数农民来说，当年的“三提五统”是一笔不小的开支。有人回忆，1998年，家里4亩地，“三提五统”交了整整204元，公粮交了527斤，在当时不是一笔小数。如果家贫或供孩子读书，则更是难上难。到了2002年，这笔钱才取消。2006年2月22日，国家邮政局发行了一张面值80分的纪念邮票，名字叫做《全面取消农业税》，以庆祝从2006年1月1日起废止《农业税条例》。在中国沿袭两千年之久的传统税收终结了，距今18年。当年，催钱和计划生育，是农村的主要矛盾。强制引产，从中国人的生活中消失，时间也不长。上世纪80年代，一些地方的《计划生育条例》中规定“凡是计划外怀孕的，必须采取人工流产或者引产手术。”也就是说胎儿不管几个月了，都要流产，大月份就是强制引产，先在子宫内杀死胎儿，因为生出来就不能杀了。到了上世纪90年代，这样的表述已经被删除。又过了十年，2002年实施的《人口与计划生育法》明确规定：“各级人民政府及其工作人员在推行计划生育工作中应当严格依法行政，文明执法，不得侵犯公民的合法权益”，才从法律意义上，禁止大月份引产。但实际上，直到2012年，仍有大月份胎儿被强制引产。农业税走了，低保来了。现在，任何一个中国人都可以得到基本的保障，不会饿死，这是因为有低保制度。1999年9月底，中国668个城市和1638个县级人民政府所在地的建制镇已经全部建立了低保制度。2002年，对城镇下岗职工实行城市低保政策。到2006年，农村低保才在全国范围内实施。医保和低保几乎同时开始。医保开始于1998年12月，到现在才26年。而且，这还是城镇职工医疗保险，也就是说，有工作的人才有。覆盖没有工作的城镇居民的“城镇居民基本医疗保险”，要推迟到12之后，从2010年才全国铺开的，到现在才14年。医保和低保是民生底线的兜底网，民生的另一个大头是教育。现在很多人争论时喜欢说：“都是受过九年义务教育的...”，实际上，很可能，他对面的人并没有机会享受到免费教育。九年义务教育，开始于1986年7月1日。但那时的义务教育，只是免除了学费，家长仍然要交学杂费，也就是书本、教学用具、班费等等。这个费用仍然导致了很多人失学。那个时候，很多农村的学校，很早就要开始收下学期的学杂费。很多学生，特别是农村学生会因为交不起学杂费被老师体罚，罚抄写。直到20年后，也就是2006年，才实现了学费、杂费全免的义务教育，到现在，18年。谈到教育，现在很多人反对学英语，其实全民学英语的历史也不长。建国后，中国主要以俄语作为第一外语。20世纪60年代以后，中苏交恶后，开始选择英语作为第一外语，特别是1983年以后，英语才在高考中同语文、数学等科目一样同等对待。随着经济发展，民生权利得到了更好地保障，人的自由也增加了。1994年以前，中国法定的劳动者每天工作时间八小时，每个星期要工作六天。上班族只能把所有的家务活都放在周日干，那时流行这样一个说法：“战斗的星期天，疲劳的星期一。”1994年2月8日，《国务院关于职工工作时间的规定》发布，从当年的3月1日起，职工实行每天八小时，平均每周四十四小时的工时制度。也就是五天半，所以，将每两周中的两个半天休息时间调换为一天休息。这就是所谓的“大小周”制度。第一周休息星期六和星期日，第二周则只休星期日。第二年3月25日，国务院进一步修改了工作时间，改为每周工作时间40小时，双休制开始了。到如今，其实也才29年。只要比90后大，那么在上班、上学中，都经历过一周6天的辛苦。休闲时间多了，人们就要到处走走。在1995年我国实施居民身份证制度之前，百姓出行办事，住酒店，都是需要介绍信的。介绍信是一个人的通行证。然而，到单位、派出所开介绍信，必然要说自己要去哪里，去做什么，而身份证则不需要。所以，身份证制度，扩展了中国人的自由，到现在也才29年。是的，哪怕现在一个30岁的年轻人，他也曾生活在需要介绍信的年代。仅仅有身份证还不够。2003年3月17日晚，27岁的大学生孙志刚因未携带任何证件，在广州一家网吧被当作“三无”人员，送至收容待遣所。20日凌晨，孙志刚被同病房8名被收治人员殴打，经抢救无效死亡，被媒体报道后，引发全国关注。从这一年的8月1日起，1982年发布的《城市流浪乞讨人员收容遣送办法》废止。国务院出台了新的《城市生活无着的流浪乞讨人员救助管理办法》。现在很多年轻人爱说，想走就走，带上灵魂去流浪，去当三和大神。能过这种生活，不被打扰，不被抓走挖沙，也才21年。有了身份证，不必担心被收容，旅游就兴起了。以前人们多是借着出差走一走，到了1999年，开始有了五一和十一两个黄金周，很大程度推动了旅游业的发展，旅游热持续升温，成为中国人的一种生活方式。距今，也才20多年。人民不仅游览祖国的大好山河，还想去地球上其他地方看一看。从1994年开始，中国公民才可以因私出国，但需要申请护照、获得审批，还必须参加旅行团。许多人参加团队旅行，就是为了申领一本护照，方便以后出国。2001年，在中国加入世贸组织仅仅10天后，中国实行了按需申领护照试点、取消港澳游名额限制、扩大口岸签证点等多项改革措施。它标志着新中国成立以来的护照审批时代即将结束。又过了5年，到了2006年，全国200多个大中城市实现按需申领。王思聪曾嘲讽说，都2020年了，还有人没出过国？但即便如他一样有钱，想去伦敦喂鸽子，说走就走，也才18年光景。王思聪1988年出生，或许还知道票证。每个中国人都知道凭票供应，粮票、粮本、油票、肉票、自行车票、酒票等等。年长的亲身经历过，年幼的多少听说过，所有人都觉得，那已经是遥远的过去了。但这个记忆并不准确。1993年4月1日起，按照国务院《关于加快粮食流通体制改革的通知》精神，中国才正式取消了粮票和油票，实行粮油商品敞开供应。提到90后，前几年网络创业大潮席卷而来的时候，都喜欢捧90后，所谓的互联网原住民，给人的感觉就是生在物质丰裕时代，长在技术爆发之中，从不知匮乏，所以敢于创新。这个集体记忆是不正确的，严格地说，他们仍然是票证一代。物质逐渐从匮乏走向丰裕。2001年，别克赛欧正式上市，整个市场为之轰动，电视台争相报道的场景历历在目，中国仿佛一夜之间进入了全民家轿的时代。伊兰特、凯越等合资品牌，取代了更加官方化的桑塔纳。买一辆车成为中国人的目标，也才23年。物质丰富了，精神生活也更丰富了。从1949年到1976年间，中国一直有进口影片上映，但除了影片交换等非商业性发行之外，是“买断”发行，用来“买断”国外影片的通行价格是2万美元。这个价格很低，买不到好的影片，或只是那些放过很久的影片。1994年。为改变电影市场的持续萧条，时任中影公司总经理的吴孟辰向电影局提议以国际通行的票房分账形式，进口最新的一流外国影片。当年年底，广电部电影局就批准了这个建议，提出每年可以进口10部“基本反映世界优秀文明成果，基本表现当代电影艺术技术成就”的影片。1994年11月中旬，第一部票房分账形式发行的哈里逊福特主演的《亡命天涯》在上海、天津、北京、郑州、重庆、广州6个城市进行了为期一周的首轮放映，观众人次达到了139万，票房达到了2500万，创造了进口大片的第一个票房奇迹。当时几部比较有名的电影至今仍是很多90后的童年记忆，比如，施瓦辛格的《真实的谎言》，基努李维斯的《生死时速》，动画片《狮子王》。说起来，中国人可以较多的看外国电影也才30年。这一切改变，都是源于改革开放，以及加入WTO后的迅猛发展。在市场经济改革中，GDP是大部分中国人都知道的概念了。从1952到1981年，中国采用的是苏联产生和发展起来的物质产品平衡表体系，即MPS体系。到了1985年，随着市场经济改革的深入，MPS体系已经不能完全满足需要，中国开始实行MPS体系与SNA体系并存。到了1993年，中国取消MPS体系，正式采用GDP。这个词才出现在社会生活中。采用GDP，对社会有深远的影响。在MPS体系下，只有创造物质产品和增加产品价值的劳动才是生产劳动。这些物质生产行业包括：农业、工业、建筑业、运输业、商业。MPS不能反映改革开放后，发展起来的非物质服务业的情况，即金融保险、房地产、科学研究、教育文化、医疗卫生、居民服务等行业。MPS和GDP，某种程度上，这就是经济虚实之辨的来源。显然，这些非物质服务，对于人们的幸福生活至关重要。张五常说，中国的经济发展，源于县域竞争。某种程度上，1993年有了GDP之后，老百姓的幸福生活才更全面地成为一种各地政府追求的政绩。一切变化，都是因为改革开放，因为全球化。深化改革开放、面向世界，面向全人类，才能维持这种变化。很多事，到现在为止，时间都不长，可却恍若隔世，或许，那是因为我们太善于忘记，再或者，在回忆中把过去加上了美好的滤镜。当一个人生下，从他有记忆开始，他会觉得自己所过的生活是天经地义的。而当一个人老了，则会在记忆中重新构建、美化他的青春时代。于是，他们都对当下的美好，缺乏真正的感知。好日子并不长，值得珍惜。老年人不要用青春的回忆去美化过去，年轻人不要想着用过去的办法解决现在自己的问题。一切都只有向前看，我们，我们的孩子，孩子的孩子，才会有美好的未来。

2024已经过4月，中国的中产阶层为何失去信心 中国新生一代中产阶层在人生的大部分时间里都认为经济繁荣是理所当然的。但房地产下滑、股市低迷和更广泛的经济衰退已迫使他们面对一个棘手的问题： 中国的繁荣期是否已经彻底结束？三年前，对Blake Xu来说，生活中的一切似乎都很顺利。那时候，这位33岁的企业家和他的家庭已趁着中国房地产蓬勃发展的浪潮购置了多套房产。他的妻子当时正怀着他们的第一个孩子。他刚刚卖掉了一套住宅，并将几乎一半的卖房所得投入了中国股市。但从那以后到现在，中国房地产市场进入了长达数年的低迷期，中国基准沪深300指数已跌去了约三分之一的市值，中国经济变得越来越脆弱，消费者信心萎靡不振，民营部门投资疲软，青年失业率居高不下。Xu已经从中国股市撤出了几乎所有资金。他的下一步可能就是离开中国。住在上海的Xu说，我不知道未来的路在哪里；等孩子再大一点，我们打算送他出国，也许我们也会出国。对中国新生一代中产阶层而言，在他们人生的大部分时间里，他们都觉得经济繁荣是理所当然的。但房地产下滑、股市低迷和更广泛的经济衰退已迫使他们面对一个棘手的问题： 中国的繁荣期是否已经彻底结束？中国人正在减少支出，增加储蓄，远离高风险投资。中国央行的数据显示，截至2月份，国内家庭储蓄达到19.83万亿美元，创下历史最高纪录。消费者信心接近几十年来的最低水平。中国的城市居民和白领阶层越来越忧心忡忡，这对中国政府来说可能是个大问题。多年来，中国政府的正当性一直来自于在经济治理方面的良好声誉。现在，这一声誉渐渐开始遭到质疑。寻找离场策略在前领导人邓小平删除了毛泽东思想中最激进的内容，并向全球贸易敞开了中国的大门之后，中国经济开始腾飞转型，30岁的Hugo Chen就出生在这一转型期的早期阶段。Chen在富裕的沿海城市深圳长大，曾在英国攻读硕士学位。2017年，他回到中国从事金融工作，和许多中国人一样，他决定炒股。他还购买了债券，投资了一些保险产品。但去年他做出了一个决定：不再投资中国股票。银行家Chen曾为一家保险公司管理资金。他比大多数人更了解投资，他也更清楚，继续投资中国似乎不再是个明智选择了。截至2023年底，沪深300指数已连续三年下跌。更糟糕的是，美国、日本和其他地方的股市已经飙升。这本该是属于中国的世纪，但中国的经济和股市却在跑输其他国家。“变穷是一回事。在别人致富的同时自己却变穷，这又是另一码事。”他将大部分投资转向购买美国股票的基金。中国有超过2.2亿的散户投资者，这意味着股市的走势会对国民心理产生巨大影响。这些小投资者一度被称作赌徒。经历过去几年的低迷之后，他们缩减了投资，逐渐转向货币市场基金等更安全的资产。房地产行业对信心的损害更大。中国政府大约三年前启动的房地产去杠杆行动已演变成一场持续多年的危机，将数十家开发商推向了倒闭的边缘，中国经济增长的主要引擎之一因此受到冲击。2月份，中国最发达城市的二手房价格同比下跌6.3%，创下有记录以来最大单月同比跌幅。前述企业家Xu又卖了一套房，他说这个过程非常痛苦。但他并不后悔。他说，手里有了这笔钱就可以灵活应对，如果情况变得更糟，他可以离开这个国家。“从情感上讲，我对这个国家抱持最好的希望，”Xu说。“但是，坦白讲，如果这个领导团队继续留任，我必须有一个退出策略，因为前景令人担忧。”让中国官员不安的正是这种情绪。尽管中国政府牢牢掌控着权力，但对公众情绪十分敏感。中国民众有公开表达异见的历史，包括公开抗议银行和企业。北京方面至少容忍了一定程度的异见，前提是公民遵循一条首要原则：不要指责中央政府。但是，一些民众确实将当前的经济问题归咎于中国政府，称政府对互联网公司、课外教培、房地产行业的政策发生了180度大转弯，还实施了严格的新冠疫情防控措施，后者对中国民众的信心造成了持久的伤害。麻省理工学院斯隆管理学院全球经济与管理学教授、威尔逊中心研究员黄亚生说，当前向低投资、高储蓄的转变助长了中国经济的恶性循环，也就是说，经济不景气会削弱信心水平，而反过来，信心不足又会加剧经济下滑。他说：“当一个社会形成了某种特定的心理，要想转变就不容易了。”从希望到恐惧现年37岁的Scarlett Hu还记得2014年回到中国的感觉。当时她刚从国外留学回来，在上海的奢侈品行业找到了一份工作。Hu说，当时，社会上的每个人都充满希望。周围弥漫着一种积极向上的氛围。Hu说，下班后他们出去放松时，相信明天会更好，今天就玩得开心点。Hu于2017年在上海买了一套公寓，并在2020年，也就是她儿子出生之前，开始购买投资股市的公募基金。她希望这笔钱能帮助支付儿子的教育费用。这在当时似乎是明智之举：彼时房地产市场欣欣向荣，股市接近创纪录高位，官方媒体高声唱多。现在，她的公寓贬值了15%，她买的公募基金投资组合下跌了35%。“现在，我们谈论的是让未来更加确定的具体计划和措施，主要是增加安全感的各种办法。再也感觉不到那种闯劲了，”她说。中国政府已采取措施应对经济下滑，包括放宽面向房地产企业的贷款规定、降低借贷利率以及承诺解决地方政府的债务问题。但中国政府似乎不愿采取西方国家政府为应对新冠疫情所采取的直接刺激措施；当时西方国家直接向消费者发放现金的做法带动消费重新回到了正轨。今年3月初，中国总理李强表示，中国政府2024年的经济增长目标是5%左右。最近经济领域也出现了一些改善的迹象。但有经济学家认为，中国政府将很难实现这一目标，在中国的一些人士担心情况会变得更糟。一名现年40岁驻北京的股票分析师说，去年8月，她所在的咨询公司倒闭，她也因此失去了工作。她有两个孩子需要照顾，丈夫的收入也不稳定，她预计未来的日子会更痛苦。每个人都在说，接下来的10年，一年会比一年糟，所以我们应该做好长期艰苦奋斗的准备。

医院门诊处方开药的人生智慧「老舅定律」 医院门诊处方开药的人生智慧——「老舅定律」：定律一：门诊给你开的药物处方里如果含有三种或三种以上药物，极大概率会至少有一个药物是没有用的，门诊医生给你开这款药为了赚你钱。一般来说，这个药还是最贵的。定律二：处方单的药物，如果看名字你根本不知道这个药是干什么的，那么这个药可能没问题，而如果药名字一眼看上去就知道干啥的，那么，这个药就是没有什么用的，赚你钱的。巧合的是，定律一和定律二说的赚你钱的药，常常是同一个。所以，即使你对这个再不熟悉，现在也应该能分辨出来了。比如上图，按照定律一，总价最贵的药是那个什么血脉康胶囊。按照定律二，舒瑞伐他汀，盐酸氟桂利嗪，看名字一般不会明白这是干啥的。而「囗囗血脉康」，你一听就大约知道这是干啥的，自带广告和 SEO 关键词属性。这个就是没用的。201.68 人民币的药品，其实只有 8.37% 的钱花在正经药上。剩余的 91.63% 都是冤枉钱。有这个钱买点啥水果回家你吃着不香吗？难免有人说，你这就用了一张图，不具备代表性啊。其实，你可以看看自己近期的门诊处方单，应该会理解我说的是个普遍现象，绝不是个例。现在明白了没？记住「老舅定律」，会让自己在门诊开药的时候少花不少冤枉钱。不要觉得医保账户里的钱就不是自己的。特地强调一下，为避免误解，这里说的，只适用于门诊开药这个医疗环节。而且，门诊开药一般是不用给患者开一大堆药的，开一大堆药，就有不正常的嫌疑。为了防止杠精举出个例抬杠，有的药物处方，只开了一个药物，两个药物，那是不是就失效了呢？你同样可以用定律二先筛一下。有读者问，门诊的时候，医生给开的药里，有不想要的药，尤其是中成药，你可以向医生提出不需要它们吗？答，可以。在任何一家医院都可以。然后就一定有一些糊涂蛋上来抬杠，说我如果这么说，人家专家医生态度立刻对我就不友好了，还说什么不要这个药就不给你开了，咋办？说来也怪，你们在网上这么牛，得谁骂谁，甚至电商平台买个小东西为了块儿八毛的差价能打好几天客服电话投诉，面对医生，一坑你就好几百块钱，你连个屁都没一个，怎么就软了呢？有网友说，他遇到的情况基本分这三种：表达不要中成药后，医生爽快的取消了中成药；表达不要后，医生要么问你接受全部或直接不开方，让你自己去买也不说具体药名；开方前不给你看。大多数人遇到的也都是这三种情况。第 1 种，其实心照不宣，患者表达了不要意愿后，医生也就算了。有些患者一说「中成药过敏」，医生就心领神会。彼此达成了默契。第 2 种，医生如果不开方，要么换一个医生，如果觉得太折腾，要么较个真，手机打开录音，问问医生给你开处方不？如果还不开，直接到医院相关部门投诉。第 3 种，可能性不大，因为最后单据还是得给到你手里。如果给到你手里，你还是有时间可以仔细看看都是什么药的。有的人说，那钱都扣了怎么办？当场跟医生说，这个药我不要，退掉。如果不配合，类似第 2 种情况，投诉到医院。医院不管的话，还有媒体，有社交网络。把处方单贴出来，让同行看看，这么对待患者，合适吗？同样的道理，到了药房，药房说药到了你手里了，不给退。立刻也可选择投诉。每一家医院都有专门的投诉管理部门。很多人不知道的是，对于医院门诊这种不规范的现象，一投诉一个准儿。这些医生用信息不对称对患者施压，其实自己也不踏实，遇到投诉的患者立刻就他妈的老实。而且，这种投诉，一旦多了起来，整个医院就医环节都会规范很多。然后医患关系才能变得和谐。我绝对不是鼓励你们变成医闹，也不鼓励在医院里投诉，不但自己耗费时间精力，也浪费医院有限的资源。但是，我们回到开头：门诊的时候，医生给开的药里，有中成药，不想要，可以跟医生说不要吗？答，完全可以。

那些无效的治疗方法为什么有人会觉得有效？中医悖论 九十六年前，鲁迅在《呐喊·自序》中写道：我还记得先前的医生的议论和方药，和现在所知道的比较起来，便渐渐的悟得中医不过是一种有意的或无意的骗子，同时又很起了对于被骗的病人和他的家族的同情……鲁迅文章节选时至今日，这个判断在中国也仍有极大争议，在我看来，单单指出中医是骗子，确乎有失公允。如果将同属一个时代的古代医学典籍放在一起，那么无论古中国的《黄帝内经》、古印度的《光明最胜王经》还是古希腊的《希波克拉底文集》，按现代医学的标准，这些个曾经辉煌过的古代医学系统，全算骗子，一个都不冤。医学的历史很长，它并不是在诞生初期就天然具有科学的基因，但就是这些古老的无关科学的医学也一直承担着治疗人类病痛的任务，可那些曾经流行于古代的治疗技术，如今大都已消失不见，或虽勉强存续，却也只能屈居于主流医学之外，因为这些治疗技术如果严格按照科学的疗效评价来检验，基本上都是无效的。可是为什么那些基本无效的治疗方法，会在流行长达几千年的时间里，没有遭受到过人们广泛的怀疑呢？这是因为，疗效评价远比一般人想象的要复杂得多，并不像判断某一种食物是否好吃那般容易。很多人可能会对这个说法不以为然，疗效判断有什么难的？我生病了，某个大夫给我治疗之后，我好了，这不就说明这个大夫的治疗是有效的吗？这还真就不一定了。按照大多数人的思维惯性，时间顺序上的先后两件事，往往被视为有因果关系，既然治疗在前，疾病好转或痊愈在后，可不就是疾病被治疗好了？其实，疾病好转的原因很多，并不一定就是治疗的结果。第一条可能的原因，疾病的自限性。野生动物界，并没有专门的医生为它们看病，但也一样繁衍生息至今，难道说在它们最终病死或丧命于天敌之口之前，就从不生病吗？疾病是一种普遍存在的生命现象，绝不是人类独有，那么这些并没有医学救助手段的动物在生病之后是怎么挺过来的呢？靠的是身体的自愈。也就是说，相当一部分疾病是有自限性的，即从起病到病程结束，有一个大致固定的周期，过了这一周期，疾病自然会痊愈，即使是一些可能致死的疾病，其病死率一般也不是100%，那些幸而不死的，也是身体自行复愈的。所以，如果古代的某人得的是一种自限性疾病，又恰好接受了某种古代的治疗，比如放血疗法，而后身体渐渐康复，他当然会感谢大夫的治愈，医生也会心安理得地贪天之功。如果我们设身处地去为古代医生和病人考虑，还真不忍心说这是骗局，因为古代医生确实不是存心骗人，而是真的认为他们的治疗有效，在科学基因还未注入医学理论的时代，医患双方都没得选。第二条可能的原因，安慰剂效应。安慰剂效应指的是在没有明显的对身体干预的情况下，病人的精神力量使身体痊愈的现象。我们不妨想象一下，你是个穷书生，进城考试的时候，跟一个富家子弟恰好住在同一家青年旅馆里，然后你们二人在考前同时生了同一种病，然后他请了医生来看病，同时还有一个漂亮姑娘伺候着，而你只能一个人孤单单在濒死的恐惧中硬挺着，你猜猜谁康复得会更快一些呢？一般来说，除非请来的医生给那个富家子弟下的是烈性毒药，否则，他的康复会比你稍微快那么一丢丢。这也就是为什么我们在评价某一个治疗方法是否有效时，不能用治疗与完全不治疗做比较，因为医疗行为本身带来的安慰作用，会极大影响一个人的精神状态，进而影响疾病的转归。安慰剂（placebo）一词来源于拉丁语，原意是「我会好起来」，因为病人对治疗有期待，所以治疗总是会或多或少地产生期待中的效应，那么为证明一种疗法——比如某种药物——有效，就必须要屏蔽掉这种心理作用。中国有一句俗话叫作「良药苦口利于病」，假如你身患某种重病自愿参加某一种新药的临床试验，那么请问你是希望吃新药还是安慰剂呢？如果你通过某些途径得知，这种新药的口感是苦的，而你吃的所谓药物却是甜的，你就会意识到，你其实吃的不是真药而是安慰剂了，所以这就要求所有参加试验的人员，均不知道自己所服的药物是否为真，那就必须让药物与安慰剂在外观及口感上没有差别。这便是盲法试验。更复杂的还在于，在科学史上，有很多持不同观点的科学家在进行相同的实验时，居然能得出完全相反的结果，这是因为任何实验的设计者对实验结果的解读都趋向于受到自己期望的影响。换到我们的问题上来，如果医生本人特别相信某种新药的治疗作用，那么他在清楚哪一组病人是吃了真药的前提下，就更倾向于得出该药有效的结论，这被称之为实验者报告效应。为了屏蔽掉这种效应对实际药效的影响，就必须让医生不偏不倚地记录、分析结果，怎样才能让医生居中评判呢？当然是不让他对任何一组治疗抱有预期心理了，要做到这一点，只需让医生也不知道哪一组病人吃的是真药就可以了。这便是双盲。直到试验结束，保密的盲底才交由中立的权威机构揭盲，最终才能得出是否有效的结论来。只有经过这样的随机分组，以明确的疗效指标进行双盲对照试验得出的结论，才可能是可靠的。所以说「可能」，是因为还要考虑到一些特殊原因导致的结果异常，只有当这一结果被不同的机构重复试验，结果仍无异议时，结论才真正是可靠的。理解了这一疗效判定的方法，也就明白了为什么在疗效证据意义上孤证不立，因为表面上看起来好像是一个治愈的病例，其可能的原因太多了，除了上述两条原因，还有可能是误诊呢！我们不妨将误诊作为第三条可能的原因。在一些现代都市聊斋里，时常有一些被诊断为癌症，但被某个神医治好的案例，这其中有一些病例在因其他疾病死后进行了尸体解剖，结果推翻了先前的诊断，病人得的根本就不是癌症，而是对人体危害不大的良性肿瘤。大凡传出过这类神迹的江湖郎中，倘若将诊断确切的同类型的病人多送给他们诊治，就会暴露出他们的那一套疗法根本就无法重复的真相了，幸而治愈的个案，要么是误诊的，要么是自愈的。很多人对癌症也能自愈这一现象感到奇怪，其实癌症的自发性消退早就引起了现代医学的注意，一直有相关报道和专著讨论，只是这类疾病自愈的概率很低，人们还无法掌握其规律。这就是现代医学「笨」的一面，机制不明就是不明，绝不会贪天功于己有，也正是因为现代医学的谦虚，让另类医学总是有空子可钻，毕竟对于具体的病人来说，冰冷的统计数据和无情科学规律远没有所谓的亲眼所见亲耳所听的神迹更有说服力。尤其是，人在绝境下的求生欲，会使原本就残存有限的理性顷刻间就灰飞烟灭。除了上述三条原因之外，还有一条在今日的中国仍有特别的意义。第四条可能的原因是，狐假虎威。仍以恶性肿瘤的治疗为例，当病人经历了根治性的切除手术和规范的化疗放疗之后，本就可能获得较长的生存期了，但在这个基础上，再加用某种据说神奇的药物，那么最后的治愈之功应该归功于何者呢？说归功于综合治疗可能都算有良心的了，最无耻的骗子甚至很可能说就是那种神药治愈了病人的癌症。曾有一位八十岁的老者，娶了一位十八岁的妻子，结果妻子怀孕了，老者向一位医生朋友请教，妻子怀孕是不是自己的功劳？出于职业伦理，医生不能把事情直接点破，他给老者讲了一个自己在野外历险的故事：有一天我在野外闲逛，好死不死的一头饥饿的狮子出现在我的面前，可我手里只有一把雨伞，在那万般无奈的紧急情形之下，我就把雨伞一横，嘴里发出「砰」的一声，希望将狮子吓跑，结果狮子没跑，我以为我死定了，闭上双眼，屎尿横流，结果等了半天也没死，再睁开眼睛一看，狮子中枪而死，你说，难道我的雨伞真的能当枪使吗？老者说：「扯犊子呢，你的雨伞肯定射不出子弹来啊。」医生说：「你说的对，谢天谢地，当时恰好我的身后有一位好心的猎人，一枪打死了狮子，救了我一命。」那些宣称对某些重大疾病有治疗效果的神药，其实就是那把雨伞，失去了现代医学的依托，他们就原形毕露了。疗效判定问题，一直是现代中国医学科普的最核心的问题，理解了上述的科学方法，就明白为什么盛极一时的西医放血疗法会逐渐退出历史舞台了。当然，其实早在这个随机双盲对照的方法出现之前，很多古代医学的治疗方式已经受到质疑和批判了，比如1928年余云岫曾在《我国医学革命之破坏与建设》一文中，分析为什么古代医学会被认为能治病，他提出了四条原因：第一，贪天之功；第二，利用人类本能所发现之事实；第三，精神上之慰藉；第四，传语之过量。这其中的第一、第三即本文所提及的疾病的自限性和安慰剂效应，第二条指的是有些凭经验发现的药物可能是有效的，类似的例子比如中药麻黄和西药阿司匹林，这些药物在发挥作用的时候，人们并不确切知道背后的科学原理。第四传语之过量，可以理解为吹牛皮，夸大事实，他对此解释到：凡病家及与病家有关系之人，对于某医有信仰者、有好感者，则其批评之言，往往有溢实过量之誉；有不信任者、有恶感者，则必有溢实过量之毁。人有过量誉余者，亦必有过量毁余者，余固不以为喜怒，然则此可以证明世人之论事，无论爱憎，鲜有不过量者。凡所说某医如何神话，本来如何高强……类多虚誉粉饰之辞。这样的世事洞明，实在令九十五年后的我们也觉得叹服，其实莫说是古代名医，就是当下的很多名医也是盛名之下其实难副，很多在外声名显赫的外科医生，本院知底细的同行却很少有人找他做手术，这可能是很多医院都有过的情形。没有循证医学这一方法论和批判利器，余云岫批评古代医学的不靠谱，一个重要的理由就是古代医学的理论本身不靠谱，大家想想看，一个错误的理论，又有多大可能会产生正确的治病防病的方法呢？转自李清晨